Псориаз: обзор заболевания

Псориаз – это системное воспалительное заболевание, которое обычно проявляется чрезмерной выработкой клеток кожи, приводящих к появлению пятен, утолщению кожного покрова, возникновению чешуйчатой, воспаленной и часто зудящей кожи. Системное воспаление, лежащее в основе псориаза, также может проявляться как псориатический артрит, что считается потенциально тяжелым поражением суставов.

Статья основана на выводах 58 научных исследований

В статье цитируются такие авторы, как:

• Медицинский центр Монтефиоре, медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк, США
• Отделение дерматологии Пенсильванского университета, Филадельфия, США 
• Отделение иммунологии, Университетская больница Ландспитали, Исландия

Обратите внимание, что буквы в скобках (1, 2, 3 и т.д.) являются кликабельными ссылками на рецензируемые научные исследования. Вы можете перейти по этим ссылкам и ознакомиться с первоисточником информации для статьи.

Что такое псориаз

Псориаз – это аутоиммунное заболевание, которое заставляет здоровые клетки кожи делиться с аномально высокой скоростью. Это приводит к накоплению клеток в коже и формирование шелушения на внешнем слое. Такие изменения считаются врачами как высыпания или повреждения (бляшки). Эти бляшки могут появиться практически на любой части тела. (13)

Заболевание характеризуется эритематозными бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками, особенно на разгибательных поверхностях, волосистой части головы и пояснично-крестцовой области. Болезнь может также повлиять на суставы и глаза. Примерно у 30% людей с псориазом развивается поражение суставов.

Псориаз не лечится, и болезнь нарастает и ослабевает со вспышками. У большинства людей с псориазом развивается депрессия, так как качество их жизни не высокое. Псориаз может протекать в семьях, но не является заразным. (1)

Псориаз возникает в результате сложного взаимодействия иммунных клеток, клеток кожи и воспалительных белков, называемых цитокинами. Каскад взаимодействия этих клеток действует не только на кожу, но и на ткани всего организма.

Кожные поражения, типичные для псориаза, возникают, когда этот воспалительный каскад заставляет клетки кожи размножаться слишком быстро. Новые клетки кожи перемещаются к самому внешнему слою кожного покрова всего за несколько дней, а не недель. Старые клетки кожи не могут быть удалены достаточно быстро, поэтому они скапливаются на поверхности в виде толстых, серебристых, шелушащихся участков омертвевшей кожи.

Покраснение и припухлость развиваются в результате усиленного кровотока из новообразованных капиллярных кровеносных сосудов. Такое образование новых кровеносных сосудов называется ангиогенезом и является важным фактором развития псориаза.

Формы псориаза

Наиболее распространенной формой является бляшечный псориаз, но есть и другие, которые вызывают поражения, отличающиеся от чешуйчатых бляшек, наиболее нам знакомых. Обычно псориаз легко диагностируется с помощью истории болезни и физического осмотра, если есть проявления на коже. (2)

Хотя ни одна из форм псориаза не может быть вылечена, этим заболеванием можно управлять самостоятельно, с помощью лекарств или фототерапии.

К наиболее распространенным формам псориаза относятся:

• Бляшечный псориаз характеризуется периодическими вспышками хорошо выраженных, красных пятен кожи, покрытых серебристыми чешуйками (бляшками). Чаще всего поражается кожа на разгибательных поверхностях (участки на противоположной стороне сустава, такие как локоть), но псориазные бляшки могут образовываться практически в любом месте, включая кожу головы и половые органы. (3)
• Псориаз ногтей – это бляшечный псориаз, который поражает ногти на руках и ногах. Примерно у 80-90% пациентов с бляшечным псориазом поражаются ногти, вызывая такие симптомы, как изъязвление, крошение, изменение цвета ногтей (цвета “лосося”, называемые масляными пятнами), и многие другие, в зависимости от того, какая часть ногтя поражена. (4)
• Обратный псориаз (интертригинозный псориаз), который возникает в складках кожи, таких как подмышки, под грудью и между ягодицами. Бляшки поражения красные и гладкие, а не сухие и чешуйчатые. Часто встречается у людей с ожирением и обостряется трением и потоотделением. (5)
• Гуттатный псориаз обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией, такой, например, как фарингит горла. Он характеризуется розовыми каплевидными выпуклостями и чаще встречается у детей и людей в возрасте до 30 лет. (6)
• При пустулезном (гнойничковом) псориазе образуются очаги поражения, заполненные незаразной жидкостью, состоящей из лимфы и лейкоцитов. Может вызываться лекарствами, стрессом, инфекцией или определенными химическими веществами. (7)
• Псориаз фон Цумбуша: часто пустулезный псориаз ограничивается небольшими участками тела, но существует редкая и очень серьезная форма заболевания, называемая псориазом фон Цумбуша, которая поражает большие участки тела и характеризуется заполненными гноем волдырями и красной кожей. Другие симптомы включают лихорадку, озноб, обезвоживание и учащенное сердцебиение. Пациент с псориазом фон Цумбуша часто госпитализируются, так как это состояние может быть смертельным, если его не лечить должным образом. (8)
• Эритродермический псориаз возникает, когда все тело становится ярко-красным и чешуйчатым. В этом случае может потребоваться биопсия кожи, чтобы отличить эритродермический псориаз от других заболеваний. Может быть реакцией на сильный солнечный ожог, лечение кортикостероидами или плохо контролируемый бляшечный псориаз. (9)

Псориатический артрит

До 30% людей с псориазом диагностируются с воспалительным заболеванием суставов, называемым псориатическим артритом, хотя многие из них остаются не диагностированными длительное время.

Патофизиология псориатического артрита сложна и до конца не изучена. Ученые подозревают, что в основе этого лежит аутоиммунитет. Недавно было описано аутоантитело, коррелирующее с псориатическим артритом (анти-карбамилированный белок). В 10-15% случаев псориатического артрита, заболевания суставов возникают раньше кожных симптомов. (14)

Псориатический артрит может поражать любой сустав тела, и может варьироваться от легкой до тяжелой степени; частые вспышки и ремиссии являются характеристикой этой формы псориаза. Тяжелая форма, деструктивная форма псориатического артрита, известная как arthritis mutilans, поражает множество пациентов.

Большие проспективные исследования показывают, что ожирение – это значительный фактор риска развития псориатического артрита. (15)

Псориатические поражения кожи могут появиться за 20 лет до начала проявления артрита. Тяжесть кожных заболеваний и воспаление суставов не связаны между собой. Псориаз кожи и псориатический артрит могут быть разными проявлениями одного и того же основного воспалительного заболевания. (16)

Диагностика псориаза

Диагноз псориаза основывается на физическом осмотре кожи, волосистой части головы и ногтей. Биопсия кожи и анализ крови необходимы, но в редких случаях.

Другие кожные заболевания с подобным внешним видом исключаются диагностикой. К таким болезням относятся экзема, дерматит (контактный, атопический, себорейный, nummular), опоясывающий лишай, плоский лишай, простой лишай, розовый лишай, кожная красная волчанка, сифилис, лекарственные реакции, плоскоклеточный рак в situ и грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома).

Если подозревается псориатический артрит, то проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом и подагрой, с помощью лабораторных тестов и компьютерной томографии. Очень часто диагноз псориатического артрита без явного проявления псориаза отодвигается во времени, и среднее время от обращения к врачу до установки диагноза достигает 8 лет. (17)

Патогенез псориаза

Нарушения врожденных и адаптивных кожных иммунных реакций ответственны за развитие и поддержание воспаления при псориазе. (53, 54) Активация врожденной иммунной системы, обусловленная внешними сигналами опасности и цитокинами, сосуществует вместе с аутовоспалительным процессом у одних пациентов и Т-клеточными аутоиммунными реакциями у других.

Аутовоспалительные процессы – это генетически наследственные состояния, которые характеризуются приступами воспаления и клиническими симптомами, имитирующими аутоиммунные заболевания, но без аутоиммунных и инфекционных причин.

Псориаз одновременно проявляет черты аутоиммунного заболевания на фоне аутовоспалительного процесса, причем оба механизма перекрывают и даже усиливают друг друга. (55)

Основные клинические проявления псориаза проявляются в наружном слое кожи, состоящем из кератиноцитов. Однако развитие псориатической бляшки не ограничивается воспалением в эпидермальном слое, а скорее формируется взаимодействием кератиноцитов со многими различными типами клеток (врожденными и адаптивными иммунными клетками, сосудистой сетью), охватывающей дермальный слой кожи. (53)

Хорошо известно, что дендритные клетки играют важную роль на начальных стадиях заболевания. Дендритные клетки – это профессиональные антигенпрезентирующие клетки. Однако их активация при псориазе не совсем ясна. Один из предложенных механизмов включает распознавание антимикробных пептидов (Ампс), которые секретируются кератиноцитами в ответ на повреждение и очень сильно экспрессируются в псориатической коже. (53)

Активация адаптивного иммунного ответа с помощью различных подмножеств Т-клеток приводит в действие поддерживающую фазу псориатического воспаления. (62) Цитокины Th17-типа, а именно IL-17, IL-21 и IL-22 активируют пролиферацию кератиноцитов в эпидермисе кожи.

В то время как ось ФНО-альфа–IL23–Th17 играет центральную роль в Т-клеточном опосредованном бляшечном псориазе, врожденная иммунная система, по-видимому, играет более заметную роль в пустулезных вариантах псориаза. Различные механизмы связаны с различными подтипами псориаза. (55)

Считается, что при гуттатном псориазе стрептококковые суперантигены стимулируют экспансию Т-клеток в коже. (67) Было показано, что существует значительная гомология последовательностей между стрептококковыми м-белками и человеческими кератиновыми 17-белками. Молекулярная мимикрия может играть определенную роль у пациентов с основным аллелем гистосовместимости HLA-Cw6, так как ответы CD8+ Т-клеток IFN-γ были вызваны пептидами K17 и M6 у указанных пациентов. (68, 69)

Пустулезный псориаз характеризуется повышенной экспрессией транскриптов IL-1β, IL-36α и IL-36γ, которые были обнаружены при пустулезном псориазе по сравнению с обычным псориазом. (70) Тем не менее сигнализация цитокина IL-17 также участвует в гнойничковом псориазе, и пациенты с генерализованным гнойничковым псориазом без мутаций IL-36R реагируют на анти-IL-17 лечение. (71, 72)

При псориазе ногтей и псориатическом артрите (пса) повышенная экспрессия ФНО-альфа, NF-kB, IL-6 и IL-8 в пораженных псориазом ногтях согласуется с воспалительными маркерами, обнаруженными на пораженной псориазом коже. (73) Патофизиология псориатического артрита и псориаза является общей, так как синовиальная ткань при псориатическом артрите экспрессирует провоспалительные цитокины: IL-1, IFN-γ и ФНО-альфа. (74, 75)

Инфильтрирующие клетки при псориатическом артрите в тканях и синовиальной жидкости выявили большие количества CD8+ Т-клеток. Патология суставов, в частности разрушение костей, частично связаны с сигнализацией IL-17A, которая индуцирует NF-kB лиганда (RANKL) и, в свою очередь, активирует остеокласты. Воспалительные цитокины IL-1β и ФНО-альфа действуют в синергии. (76)

Причины и факторы риска псориаза

Точная причина возникновения псориаза неизвестна. Хотя существует сильный генетический компонент (передающийся по наследству), псориаз также имеет множество факторов влияния окружающей среды и образа жизни, включая травмы, солнечные ожоги, инфекции, ожирение, некоторые лекарства, эмоциональный стресс, алкоголь и курение. Все эти триггеры взаимодействуют с иммунной системой, вызывая воспаление и быструю пролиферацию клеток кожи.

Генетика

Псориаз – это высоко наследуемое заболевание, генетика которого, как полагают, играет важную роль до 90% случаев болезни, а также заметно повышенный риск развития псориаза у тех людей, у кого есть родственник первой или второй степени с этим заболеванием. Риск развития псориаза составляет 60% у тех, кто имеет двух родителей с псориазом.

В то время как псориаз связан с несколькими генами, вариант гена под названием HLA-Cw6, по-видимому, представляет наибольший риск. Этот ген является частью семейства генов, известный как комплекс HLA, который прочно ассоциируется с распространенными аутоиммунными заболеваниями, включая диабет 1-го типа, целиакию, склероз и множество других. (18)

Стрептококковая инфекция

Стрептококковая инфекция горла и миндалин часто предшествует гуттатному псориазу, и стрептококковые инфекции могут усугублять другие виды псориаза. Связь между стрептококковой инфекцией и гуттатным псориазом довольно сильна и известна уже на протяжении десятилетий. (19)

В одном исследовании пациенты с псориазом имели примерно в 10 раз более высокую частоту фарингита, чем люди без псориаза. Кроме того, было показано, что удаление небных миндалин (тонзиллэктомия) существенно снижает тяжесть псориаза.

Другие факторы риска псориаза

1. Травма (феномен Кебнера). Реакция на травму кожи, включая хирургические шрамы, места инъекций, ссадины, солнечные ожоги, аллергические реакции или другие высыпания. (20)
2. Инфекция (бактериальная, вирусная). Стрептококковая инфекция в верхних дыхательных путях тесно связана с гуттатным псориазом и может усугублять бляшечный псориаз. Другие вирусные инфекции, связанные с ростом риска псориаза: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ); штамм вируса папилломы человека (ВПЧ). (21)
3. Применение лекарств. Некоторые лекарства могут спровоцировать вспышку или ухудшить состояние, включая бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, литий, хлорохин,  индометацин или отмена системных стероидов. (22)
4. Погода. Холодный или сухой воздух могут быть спусковым крючком вспышки. Но некоторые пациенты ощущают улучшения весной. (10)
5. Стресс. Психологические стрессовые события или длительный хронический стресс могут усугубить течение псориаза и способствовать вспышкам. Различные методы снижения стресса могут помочь контролировать состояние. (23)
6. Ожирение. Обзор исследований с участием почти 135.000 пациентов с псориазом показал положительную связь между индексом массы тела и тяжестью болезни. (24)
7. Курение. Курильщики имеют повышенный риск возникновения псориаза. Риск развития пустулезного псориаза в 5,3 раза выше при курении. (25)
8. Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя связано с псориазом. (26)
9. Плохой сон. Лишение сна, бессонница и сменная работа, по-видимому, усиливают псориатическое воспаление кожи и повышают риск развития псориаза. (27)
10. Загрязненный воздух (28)
11. Вакцинация

Осложнения псориаза

Длительное системное воспаление повышает риск развития ряда других заболеваний у пациентов с псориазом. Легкий псориаз, по-видимому, не увеличивает риск смерти. Однако, мужчины, с тяжелым течением псориаза умирали на 3,5 года раньше, чем мужчины без этого заболевания. Женщины с тяжелым псориазом умирали на 4,4 года раньше, чем женщины без этого заболевания. (11)

В популяционном перекрестном исследовании с участием более 9.000 пациентов с псориазом и более 90.000 людей контрольных групп без псориаза было показано, что пациенты с более обширным псориатическим поражением кожи подвергались большему риску развития основных сопутствующих заболеваний, включая болезни сердца и кровеносных сосудов, хронических заболеваний легких, диабета, болезней почек, проблем с суставами. В целом, риск развития любого другого серьезного заболевания был на 11% выше для людей с легким течением псориаза, на 15% выше для пациентов с умеренно-средним псориазом и на 35% выше для пациентов с тяжелым псориазом. (12, 13)

Описание рисунка: системные эффекты хронического невысокого воспаления при псориазе.

А) Псориаз, как кожный, так и артритный, представляет собой хроническое системное воспалительное заболевание низкой степени тяжести, связанное с повышением циркулирующих провоспалительных цитокинов.

B) Длительное  воспаление при псориазе связано с дисфункцией жировой ткани, характеризующейся провоспалительными цитокинами и адипокинами, приводящие с эндотелиальной дисфункцией кровеносных сосудов.

С) Кроме того, при псориазе нарушается липидный профиль и функция ЛПВП-холестерина, что в сочетании с хроническим воспалением ускоряет развитие атеросклероза. Стенка сосуда инфильтрируется сложным взаимодействием провоспалительных клеточных компонентов, кристаллов холестерина и различных липопротеинов. Со временем, при нарастании бляшки, это атеросклеротическое поражение представляет значительную угрозу для кровотока и склонно к разрыву, приводящим к инфаркту миокарда.

E) Таким образом, псориаз и псориатический артрит увеличивают регуляцию Т-клеток, хемотаксиса нейтрофилов, активацию кератиноцитов и эндотелиальную дисфункцию, что приводит к усилению атеросклероза.

Псориаз и сердечно-сосудистые заболевания

Связь между псориазом и сердечно-сосудистыми заболеваниями особенно сильна. В обсервационном исследовании, включавшем более 500.000 испытуемых, 30-летние пациенты мужского пола с тяжелым псориазом были в 3 раза более склонны получить инфаркт в среднем более чем за 5 лет наблюдения по сравнению с людьми без псориаза. (30)

Сердечно-сосудистые также способствует сокращению ожидаемой продолжительности жизни на 5 лет среди людей с псориазом средней и тяжелой степени проявления. (31)

В одном исследовании у пациентов с тяжелым бляшечным псориазом была обнаружена значительно большая жесткость артерий по сравнению со здоровыми контрольными группами людей. (29)

В отдельном контролируемом исследовании кальцификация коронарных артерий, еще один показатель сердечно-сосудистых заболеваний, была более распространена у пациентов с псориазом. (32)

Систематический обзор 90 исследований подтвердил, что пациенты с псориазом имели более высокий риск ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических артерий, но также большую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с контрольной группой здоровых людей. (14)

Другое исследование выявило псориаз как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, особенно если они имели псориатический артрит или псориаз в течение длительного периода времени (более >9 лет). (15)

Согласно консенсусному заявлению Национального Фонда борьбы с псориазом (США), пациенты с псориазом представляют население с особо высоким риском развития  сердечно-сосудистых заболеваний. Настоятельно рекомендуется проводить скрининг сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с псориазом средней и тяжелой степени тяжести.

Псориаз и гипертония

В популяционном поперечном исследовании с участием 1.322 пациентов с гипертонией и с псориазом, а также 11.977 контрольных пациентов без псориаза, было выявлено, что пациенты с псориазом были более склонны страдать от неконтролируемой гипертензии, чем те, кто без псориаза. Наибольшему риску подвергались пациенты с псориазом средней и тяжелой степени течения, поражающих более 3% поверхности кожи тела. (16, 17)

Псориаз и заболевания почек

Тяжелое течение псориаза было связано со значительно повышенным риском хронической болезни почек (ХБП) в недавнем исследовании с участием более 800.000 пациентов, в том числе 142.883 с псориазом, 7.354 с тяжелым псориазом и более 600.000 без псориаза. Риск развития хронической болезни почек среди людей с тяжелым течением псориаза был выше в 1,93 раза. Подобный риск у пациентов с умеренным течением псориаза составил рост в 1,36 раза. При этом относительный риск развития ХБП был наиболее высоким у молодых пациентов. (18, 19)

Другие осложнения при псориазе

Воспалительный процесс, который длительно сопровождает течение псориаза, приводит к таким изменениям в организме, что увеличиваются риски развития других заболеваний: (33)

• диабет
• повышенный уровень липидов в крови
• метаболический синдром
• рак
• тревога и депрессия
• воспалительные заболевания кишечника
• повышенный уровень гомоцистеина
• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)
• гломерулонефрит
• легочная артериальная гипертензия
• хронический панкреатит
• нейродегенеративные заболевания

Лечение псориаза

Комплексный подход к диагностике и лечению псориаза с акцентом на комплексный скрининг и агрессивное лечение сопутствующих заболеваний (особенно сердечно-сосудистых), имеет важное значение. Комбинирование различных методов лечения – топического, фототерапии, системных препаратов – позволяет снизить дозировки каждого из них и может повысить эффективность лечения. (34)

Целью лечения является минимизация симптомов псориаза, улучшение качества жизни пациента, достижение и поддержание ремиссии с минимальными неблагоприятными последствиями.

Как правило, варианты лечения делятся на три категории:

• Местное применение (топическая терапия): первая линия лечения псориаза легкой и средней степени тяжести
• Системные лекарства: воздействуют на весь организм; применяются при более тяжелых формах псориаза
• Фототерапия: светотерапия кожи при псориазе средней и тяжелой степени тяжести

Топическая терапия

Местные процедуры, применяемые непосредственно к бляшкам, включают лечебные кремы, мази и лосьоны. Они обычно являются первым лечением при псориазе и часто сочетается с более сильными методами лечения.

Топические методы лечения включают в себя:

1. Кортикостероиды. Краеугольный камень лечения псориаза, особенно при легком течении заболевания. Примерами являются гидрокортизон и бетаметазон, которые уменьшают воспаление, замедляют рост клеток и облегчают зуд. Они часто сочетаются с другими лекарствами, особенно аналогами витамина D.
2. Аналоги витамина D. Синтетические формы витамина D, как кальципотриен, индуцируют нормальный рост клеток кожи. Более эффективны при псориазе тела и кожи головы, когда применяются в сочетании с местными кортикостероидами.
3. Дегтярные продукты (включая режим Геккермана). Уменьшают воспаление и замедляют рост клеток кожи. Наиболее эффективны в сочетании с УФ-светом. Сегодня использование частично снизилось из-за исторических и спорных вопросов безопасности при раке, а также из-за большого времени и трудоемкости лечения.
4. Антралин. Противовоспалительное средство, замедляет рост клеток. Редко используется из-за раздражения кожи и её окрашивания, но может быть полезно в сочетании с фототерапией.
5. Тазаротен. Синтетическая форма витамина А, применяется при легком псориазе.  Более эффективна в сочетании с кортикостероидами или другими методами лечения.
6. Ингибиторы кальциневрина. Альтернатива местным стероидам для лица и других чувствительных областей, таких как гениталии, потому что они не вызывают атрофии кожи. Менее эффективны, примерами являются такролимус и пимекролимус. Могут быть связаны с повышенным риском развития рака кожи и лимфомы.
7. Окклюзионные ленты или повязки. Некоторые местные лекарства, особенно кортикостероиды, могут быть применены с помощью ленты или повязки, которую часто оставляют на ночь.
8. Кератолитические средства. Примеры включают салициловую кислоту, альфа-гидроксикислоты. Механизмы действия не вполне поняты, но могут модулировать кислотность наружного слоя кожи и уменьшают прилипание кератиноцита (клетки эпидермиса кожи), что помогает облегчить естественную замену клеток. Частое и значительное по площади применение может привести к побочным эффектам, как следствие системного всасывания (например, звон в ушах, головная боль, головокружение). Не следует применять более чем на 20% от поверхности тела.

Фототерапия

Фототерапия, или светотерапия, является широко используемым и эффективным методом лечения псориаза, обычно предназначенным для пациентов с псориазом средней и тяжелой степени тяжести. Воздействие на кожу ультрафиолетового света помогает контролировать псориаз несколькими механизмами, включая разрушение инфильтрирующих кожу иммунных Т-клеток, подавление повышенных воспалительных цитокинов и изменение экспрессии генов. (35)

Фототерапия может быть назначена как ультрафиолетовое излучение А (UVA, длинноволновой диапазон) в сочетании с лекарственными препаратами или в виде вариаций ультрафиолетового излучения B (UVB, средневолновой диапазон) с лекарственными препаратами или без них.

Преимущества фототерапии также могут быть получены естественным путем через  контролируемое по времени воздействие солнечного света, который содержит как UVA, так и UVB излучение.

Ультрафиолетовая фототерапия B (UVB)

Существует два типа УФ-фототерапии: узкополосная и широкополосная.

• Узкополосное UVB является наиболее часто используемой фототерапией псориаза, так как имеет лучшее соотношение риска и пользы по сравнению с другими видами световой терапии.
• Широкополосное UVB используется для лечения псориаза на протяжении десятилетий. Однако оно не так эффективно, как узкополосное UVB или UVA, и обычно не помогает при хроническом псориазе.

Псоралены и ультрафиолетовая фототерапия A (PUVA)

ПУВА (PUVA)-терапия – это комбинированное лечение препаратом под названием псорален и UVA-излучением. Псоралены (например, 8-метоксипсорален или метоксален) являются фотосенсибилизирующими агентами, которые делают кожу более чувствительной к свету. (36)

Эти вещества взаимодействуют с ДНК и снижают синтез ДНК при воздействии UVA, что приводит к снижению пролиферации клеток кожи. ПУВА-терапия эффективна при лечении псориаза более чем в 85% случаев. Однако, долгосрочное применение может увеличьте риск плоскоклеточного рака кожи и меланомы. Применение ПУВА обычно требует специализированной клиники или больницы и включает в себя лечение 2-3 раза в неделю. Это лечение может привести к покраснению, жжению и образованию пузырей, особенно если дозировка не контролируется должным образом; также происходит старение кожи, называемое “фотостарением”.

Системные лекарства

Системные пероральные или инъекционные препараты могут назначаться при более тяжелых формах псориаза.

Метотрексат

Метотрексат – это системный препарат первой линии, используемый для лечения взрослых людей с тяжелым псориазом и псориатическим артритом, состояние которых не реагирует к местным процедурам или фототерапии. Препарат замедляет оборот клеток кожи, ингибируя метаболизм фолиевой кислоты (витамина группы В), необходимого для нормальной работы клеток, метаболизма, дифференциации и деления. Он также обладает иммуносупрессивными и противовоспалительными свойствами. Метотрексат может вызывать повреждение печени и снижать выработку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. (37)

Ретиноиды

Ретиноиды химически связаны с витамином А. Они помогают регулировать рост клеток кожи. Ретиноидные препараты включают ацитретин и изотретиноин. Ретиноиды могут быть эффективны при тяжелом псориазе у взрослых людей, который не поддается другим методам лечения, а иногда сочетаются с другими методами лечения. Пероральные ретиноиды не должны использоваться женщинами, которые беременны или могут забеременеть, так как могут вызвать врожденные дефекты у плода. (38)

Циклоспорин

Циклоспорин быстро подавляет иммунную систему и замедляет рост клеток кожи. Он часто используется для предотвращения отторжения трансплантата органов.  Циклоспорин обычно резервируется врачом для кратковременного “спасательного” применения, чтобы быстро перевести очень серьезные и обширные поражения при псориазе под контроль. Длительное применение этого препарата может вызвать значительные побочные эффекты, включая проблемы с почками, гипертонию и немеланомный рак кожи. (39)

Апремиласт (Apremilast)

Апремиласт – это пероральный противовоспалительный препарат, одобренный FDA для лечения бляшечного псориаза и псориатического артрита. Хотя точный механизм антипсихотической активности апремиласта остается неясным, этот препарат ингибирует фермент, называемый – фосфодиэстераза 4.

Таким образом, апремиласт, по-видимому, прерывает выработку многочисленных провоспалительных цитокинов, включая Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), который повышен при псориазе. Апремиласт был предметом двух рандомизированных контролируемых исследований, в которых он превосходил плацебо для лечения псориаза. Его перечень побочных эффектов включает депрессию, суицидальные мысли, усталость и бессонницу. (40)

Модификаторы биологических реакций

Модификаторы биологических реакции, или биологические препараты, представляют собой лекарства на основе определенных белков. Они даются путем подкожной инъекции или внутривенной инфузии. В отличие от традиционных системных препаратов, которые подавляют всю иммунную систему, биологические препараты нацелены на определенные участки иммунной системы.

Биологические препараты очень эффективны при лечении псориаза средней и тяжелой степени, а также одобрены для лечения бляшечного псориаза. Эти лекарства могут увеличить риск серьезных инфекций и рака, но они менее токсичны, чем традиционные системные методы лечения. Примеры биологических препаратов, используемых в лечение псориаза включают: адалимумаб (Хумира), этанерцепт (Энбрел), инфликсимаб (Ремикейд), устекинумаб и секукинумаб. (41)

Новые системные лекарства

Эфиры фумаровой кислоты

Фумаровая кислота – это природная кислота, впервые выделенная в 1832 году из растения Fumaria officinalis L. Растения в этом семействе используются в медицине с древних времен. В последнее время появились сложные эфиры фумаровой кислоты, в том числе диметилфумарат и соли моноэтилфумарата, которые стали использовать для обработки коди при дерматологических заболеваниях, включая псориаз.

В 1994 году появилась комбинация диметилфумарата и трех солей моноэтилфумарата, которая была одобрена в Германии для обработки псориаза. Эфиры фумаровой кислоты были описаны как безопасные и эффективные вещества для лечения псориаза и других дерматологических заболеваний.

Эфиры фумаровой кислоты можно принимать внутрь и, как было показано, в основном они безопасны, с легкими побочными эффектами, такими как желудочно-кишечные расстройства. Метаанализ 2014 года нескольких исследований показал, что лечение фумаровой кислотой было столь же эффективным, как и применение метотрексата для лечения псориаза. Кроме того, исследование от 2004 года на 40 пациентах с псориазом показало, что сложные эфиры фумаровой кислоты (диметилфумарат), приводят к полной клинической ремиссии у 82,5% пациентов через 6 месяцев. (42)

В ретроспективном исследовании с участием 127 подростков, получавших сложные эфиры фумаровой кислоты в течение 60 месяцев, ученые обнаружили средние улучшения до 66% по стандартизированным шкалам тяжести псориаза. Эти результаты были достигнуты к 36 месяцам, хотя значительные улучшения уже наблюдались к 6 месяцам. (43)

Другое исследование с участием 13 пациентов с псориазом (10 из которых завершили исследование) показало, что лечение эфиром фумаровой кислоты в течение 24 недель привело к значительному улучшения у 80% участников. Два из трех испытуемых, у которых была инсулинорезистентность в исходном состоянии, показали нормальный уровень инсулина, а значения высокочувствительного С-реактивного белка (маркера системного воспаления) улучшились в среднем на 25% среди участников, которые показали клиническое улучшение псориаза. Лечение также, по-видимому, снизило сердечно-сосудистый риск, как и повысило функцию эндотелия кровеносных сосудов к концу периода лечения. (44)

Еще одно 13-недельное рандомизированное контролируемое исследование на 143 пациентах с псориазом показало, что пероральные эфиры фумаровой кислоты вместе с местным применением кальципотриола (аналога витамина D) превзошли действие эфиров фумаровой кислоты. Комбинированная обработка была более эффективной и быстродействующей, чем просто отдельные эфиры фумаровой кислоты. (45)

Мелкомолекулярные препараты

Мелкомолекулярные препараты, такие как тофацитиниб (Xeljanz) и руксолитиниб (Jakafi), стали появляться в качестве терапевтических вариантов лечения псориаза. Тогда как биологические препараты доставляются путем подкожной или внутривенной инъекции, многие мелкомолекулярные препараты могут вводиться перорально или местно. Кроме того эти препараты с меньшей вероятностью провоцируют иммунные реакции.

Тофацитиниб (Tofacitinib)

Тофацитиниб – это иммунодепрессант, одобренный для лечения ревматоидного артрита. Этот препарат блокирует ферменты, называемые Янус-киназами (JAKs), которые, как полагают, приводят к подавлению провоспалительного действия ряда интерлейкинов, в том числе интерлейкина-6 (IL-6).

В исследовании 2015 года пероральный прием тофацитиниба превосходил плацебо и был таким же безопасным и эффективным, как Этанерцепт, один из наиболее широко используемых инъекционных биологических препаратов. Тофацитиниб предназначен для лечения бляшечного псориаза средней и тяжелой степени. В настоящее время проводятся долгосрочные исследования для подтверждения его эффективности и безопасности. (46)

Руксолитиниб (Ruxolitinib)

Руксолитиниб – это ингибитор Янус-киназ (JAKs), который можно вводить местно. В клиническом исследовании применение крема c руксолитинибом в течение 28 дней значительно уменьшило степень и тяжесть поражения псориазом по сравнению с плацебо, причем сообщалось только о легких побочных эффектах. Руксолитиниб в настоящее время находится под изучением в качестве препарата для лечения псориаза. (47)

Биологические препараты

В настоящее время разрабатывается несколько новых биологических препаратов для лечения псориаза. Эти агенты нацелены на различные воспалительные цитокины и их рецепторы, в том числе IL-17 и IL-12/23.

Бродалумаб (Brodalumab)

Бродалумаб – это человеческое моноклональное антитело, которое блокирует действие цитокина IL-17, связываясь с его рецептором. В одном клиническом исследовании, бродалумаб продемонстрирован пропадание почти двух третей поражений псориазом у пациентов с тяжелым псориазом в течение 12 недель. Побочные эффекты, такие как респираторная инфекция, низкий уровень лейкоцитов и суицидальная наклонность требуют более обширных исследований для подтверждения безопасности этого лекарства. (48)

Иксекизумаб (Ixekizumab)

Иксекизумаб – это гуманизированное моноклональное антитело, блокирующее действие цитокина IL-17. В клиническом исследовании самая высокая инъекционная доза иксекизумаба (150 мг) к 12 неделям полностью очищала кожу примерно у 40% больных псориазом, и никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Иксекизумаб в настоящее время проходит дальнейшие клинические испытания. (49)

Бриакинумаб (Briakinumab)

Бриакинумаб – это человеческое моноклональное антитело, которое ингибирует действие цитокинов IL-12/23. В большом круглогодичном клинические исследовании было показано, что бриакинумаб эффективен при лечении псориаза средней и тяжелой степени. Это исследование подтвердило предыдущие испытания, показавшие, что бриакинумаб может обеспечить значительное облегчение при псориазе. Поскольку сообщалось о некоторых побочных эффектах, таких как серьезные инфекции и рак кожи, необходима дополнительная оценка безопасности этого препарата. (12)

Дополнительные возможности в лечении псориаза

Кроме медикаментозной терапии лечения псориаза существуют и другие возможности. Они не противопоставляются протоколам лечения, а дополняют их, позволяя быстрее выводить вспышку болезни в ремиссию. Все эти дополнительные возможности оказывают более мягкое воздействие с меньшим числом побочных эффектов. Это позволяет применять их длительно, годами и десятилетиями.

Некоторые дополнительные возможности лечения псориаза:

• Средиземноморская диета (10)
• Безглютеновая диета (11)
• Похудение
• Климатотерапия
• Бальнеотерапия
• Умеренное воздействие солнца
• Гигиена сна
• Управление психологическим стрессом
• Эпигенетическое воздействие (на гены)